様式第4号の3（第12条関係）

防火対象物廃止(休止)届出書

年　　月　　日　

五所川原地区消防事務組合
　消防長　　　　　　　　　　　殿
届出者
住　所
（電話　　　　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　
	
所在地		
名称		
用途		
建築年月日	年　　　月　　　日	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
休止期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
理由		
廃止又は休止
後の措置		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　一部を廃止又は休止する場合は、当該部分を示す図書を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。