様式第6号(第12条関係)
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	

年　　月　　日　
　五所川原地区消防事務組合
　消防長　　　　　　　　　　　殿
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　  　　	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　　階)・屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	Kw　　　
AH・セル	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	                         電話　　　　　　　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　電圧欄には、変電設備にあっては1次電圧と2次電圧の双方を記入すること。
　　　4　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　6　※印の欄は、記入しないこと。
　　　7　当該設備の設計図書を添付すること。