様式第10号(第12条関係)
　　少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日　　
　　五所川原地区消防事務組合
　　消防長　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱い方法の概要	　	
貯蔵又は取扱い場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。