様式第18号(第10条関係)
予防規程の軽微な変更届出書
年　　月　　日

五所川原地区消防事務組合
　管理者　　　　　　　　　　　　　殿		　　　　　　　　　　　　　　　

届出者
住　所 
(電話　　　　　　　)
氏　名	
設置者	住所	電話　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
危険物の類、品名(指定数量)及び最大数量	　	指定数量の倍数	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更の内容	変更後(氏名)	変更前(氏名)	
保安の役割分担	所長			
	危険物保安監督者			
	職務代行者			
	危険物取扱者			
	その他従業員			
危険物施設の点検	点検責任者			
自衛消防隊の
任務分担	自衛消防隊長			
	通報・連絡班			
	避難・誘導班			
	消火応急措置班			
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。