様式第22号（第15条関係）
申請の取下げ届出書

年　　月　　日　
五所川原地区消防事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

届出者
住　所　
（電話　　　　　　）　　　
氏　名　

設置場所	

製造所等の区分	
□製造所　　　　　　　□屋内貯蔵所　　　　　□屋外タンク貯蔵所
□屋内タンク貯蔵所　　□地下タンク貯蔵所　　□簡易タンク貯蔵所
□移動タンク貯蔵所　　□屋外貯蔵所
□給油取扱所　　　　　□第一種販売取扱所　　□第二種販売取扱所
□移送取扱所　　　　　□一般取扱所	

申請の内容	
□仮貯蔵又は仮取扱承認　　□設置又は変更許可　　□完成検査
□仮使用承認　　　　　　　□完成検査前検査　　　□保安検査	

申請年月日
及び受付番号	
年　　　　月　　　　日　　収受第　　　　号	

取下げの理由	

※　受　　　付　　　欄	
※　経　　　過　　　欄	

	

	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　設置又は変更許可、完成検査、仮使用承認、完成検査前検査及び保安検査の申請に係る取下げの場合は管理者に、仮貯蔵又は仮取扱承認の申請に係る取下げの場合は消防長にそれぞれ提出すること。
　　　　３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　４　仮貯蔵又は仮取扱承認の申請に係る取下げの場合、製造所等の区分の欄は記入しないこと。
　　　　５　申請年月日及び受付番号の欄は、取り下げる申請書の申請年月日及び収受番号を記入すること。
　　　　６　※欄には、記入しないこと。