様式第24号(第16条関係)
危険物製造所等許可撤回申請書
年　　　月　　　日

　五所川原地区消防事務組合
　管理者　　　　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	電話	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日番号	年　　　月　　　日　第　　　　　号	
許可の区分	設置・変更	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、　　品名、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
申請理由	　	
備考	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	
撤回年月日
撤回番号	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　設置又は変更の許可書を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。