受付第 　　　号	

	課　長	課長補佐	係　長	係　　　員	  （様式第１号）	
（受付印）							
		
介護保険要介護認定等に係る個人情報提供依頼書

                                                      　          　　　　　年　　　月　　　日
　五所川原市長　殿

依

頼
   
者	担当者氏名		事業所等名		
	サービ
ス種類	１、居宅介護支援事業者　　　２、居宅サービス事業者 　３、介護保険施設
４、地域密着サービス事業者　５、その他（　　　　　　　　　 　　　）	
	住　　所
（所在地）	〒　　　　－　	
	連 絡 先	電話番号　　　　　　　　（　　　　）	

　五所川原市介護保険要介護認定等に係る個人情報提供に関する要綱第２条第３項の規定により、次のとおり個人情報の提供を依頼します。

	□　閲　覧
□ 写しの交付	利用目的	1.介護サービス計画作成
2.加算における日常生活自立度の決定
3.その他（　　　　　　　　　　　　）	
		提　供  依　頼  情  報	
		□認定調査票 □主治医意見書 □一次判定結果 □審査会判定結果	
		□直近のもの　□直近以外のもの（ 前回 ・ 前々回 ・ 全部 ）	
		□認定調査票 □主治医意見書 □一次判定結果 □審査会判定結果	
		□直近のもの　□直近以外のもの（ 前回 ・ 前々回 ・ 全部 ）	
		□認定調査票 □主治医意見書 □一次判定結果 □審査会判定結果	
		□直近のもの　□直近以外のもの（ 前回 ・ 前々回 ・ 全部 ）	
		□認定調査票 □主治医意見書 □一次判定結果 □審査会判定結果	
		□直近のもの　□直近以外のもの（ 前回 ・ 前々回 ・ 全部 ）	
		□認定調査票 □主治医意見書 □一次判定結果 □審査会判定結果	
		□直近のもの　□直近以外のもの（ 前回 ・ 前々回 ・ 全部 ）	

                                                                           （様式第１号）（裏）
  保険者記入欄

　

  

  	告　知　日	　　年　　月　　日	

	①　全部提供             　　　　 件	
		②  部分提供            　　      件	
		③               　     　件	
		④               　　     件	

①
  
　
  	提供の方法	□　   　 □　写しの交付	
	提供の日時	□　　　　□　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分	
	提供の場所等	□　介護福祉課   　 □  送　付	

②
  部分提供	提供しない部分		
	部分を提供しない理由	□　被保険者の同意がないため   □　主治医意見書記載医師の同意がないため  □  （                                                    ）	

③
  	
不提供の理由	
 □  被保険者の同意がないため   □　主治医意見書記載医師の同意がないため  □  （                                                    ）	

④
  	
不存在の理由	
 □  被保険者の申請情報がないため
 □  （                                                    ）