様式第10号（第12条関係）

年　　月　　日　

　　五所川原市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	印	

補助事業等実績報告書

　　　　　　年度において実施した　　　　　　　　　　　　事業が完了したので、五所川原市補助金等交付規則(平成17年五所川原市規則第42号)第12条第1項の規定により関係書類を添えて、下記のとおり実績を報告します。

記

　1　交付を受けた補助金等の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　添付書類
　　(1)　事業等実績報告書
　　(2)　収支決算書