様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日　

　　五所川原市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	印	

事業計画変更(中止、廃止)承認申請書

　　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助金に係る補助事業の計画を次のとおり変更(中止、廃止)したいので、五所川原市補助金等交付規則(平成17年五所川原市規則第42号)第5条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　1　変更(中止、廃止)の理由

　2　変更計画の内容

　注　添付書類は、変更前と変更後を容易に比較対照できるように同一欄に変更前に係る事項を朱書きし、変更後に係る事項を黒書きすること。