様式第７号（第６条関係）

年　　月　　日　

　　五所川原市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	印	

補助金等交付請求書

　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった　　年度　　　　　補助金について、その事業が完了したので、五所川原市補助金等交付規則(平成17年五所川原市規則第42号)第6条第2項の規定により関係書類を添えて、次のとおり請求します。

記

　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
補助金交付決定額	補助金既受領額	今回請求額	
　	　	　	
　2　添付書類
　　　　収支内訳書(別紙のとおり)