様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　

　　五所川原市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	印	

補助金等交付申請書

　　　　　　年度において　　　　　　　　　　　　　事業を実施したいので、五所川原市補助金等交付規則(平成17年五所川原市規則第42号)第3条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　1　交付を受けようとする補助金等の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　添付書類
　　(1)　事業計画書
　　(2)　収支予算書