様式第13号（第８条関係）

公園使用料減免申請書

年　　月　　日　

　五所川原市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体にあっては、団体の所在地・団体名・代表者名・電話）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者
氏名
　　　　　　　　　　　　　　  　　（電話番号）

　五所川原市都市公園設置条例（平成17年五所川原市条例第178号）第17条の規定に規定により、使用料の減免を申請します。	
使用する
都市公園	公園名		
	施　設		
	数　量		
用途又は目的		
減免申請の理由	　	
備考