様式第４号（第３条関係）

公 園 内 行 為 許 可 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　五 所 川 原 市 長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体にあっては、団体の所在地・団体名・代表者名・電話）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　申請者

　　　　　　　　　 　氏名  　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　（電話番号）

　五所川原市都市公園設置条例（平成17年五所川原市条例第178号）第４条第１項の規定により、
都市公園内における行為の許可を申請します。
	
行為を行う都市公園	
	
行為の内容及び目的	

                          　　　　　　（利用人員　　　　　人）	
行為を行う場所
又は公園施設及び面積	場所・施設	面積(1㎡未満は切り上げ)
㎡	
行為の期間	自　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日（　　日間）

　　 　　月 　日は 　時 　分から 　時 　分まで　
         月 　日は 　時 　分から 　時 　分まで　
         月 　日は 　時 　分から 　時 　分まで　	
現場責任者の
住所及び氏名	住所・氏名・ＴＥＬ
(団体にあっては、団体の所在地・担当者名・すぐに連絡の取れる電話番号)	
その他