令和　　年　　月　　日

　　五所川原市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　(　　)　　　　　　　　　

代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　(　　)　　　　　　　　　

土地境界確定協議申請書

　私所有の土地と下記法定外公共物との境界を確定したいので、五所川原市法定外公共物管理規程(平成17年五所川原市告示第1号)第15条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

法定外公共物の所在地等	　	
法定外公共物の種類	　	
申請の目的	(1)分筆　　　(2)地積更正　(3)用途廃止
(4)使用許可　(5)建築確認　(6)農地転用
(7)開発許可　(8)その他(　　　　　　　　　　　　)	

　注1　申請者は、実印を押印すること。代理人による場合は、委任状を添付の上、委任状に実印を押印すること。
　　2　申請者が共有者全員、相続人全員又は隣接者全員の場合は、申請者欄にはその代表者を記載し、その他の申請者については別途記載したものを添付するものとする。