令和　　年　　月　　日　　

　　五所川原市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　(　　)　　　　　　　　

法定外公共物使用許可申請書

　下記のとおり法定外公共物を(新規　・　更新)使用したいので、五所川原市法定外公共物管理条例(平成17年五所川原市条例第184号)第4条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　使用物件等
使用物件	使用の用途	面積・本数・長さ	
所在地	種目			

　2　使用目的・方法

　3　使用期間　　　　　　　　　　開始日　　令和　　年　　月　　日
　 　　　　　　　　　　　　　　　終了日　　令和　　年　　月　　日

　4　使用料の納入方法　　　　　　(一括　・　分割)
　
5　前回許可番号等
　　(1)　番号　　　　　　　　　　五市指令（土）第　　　　　号
　　(2)　許可年月日　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　注1　申請者氏名欄は、法人にあっては当該法人の名称及び代表者の氏名を記入する。
　　2　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。