令和　　年　　月　　日　　

　　五所川原市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　(　　)　　　　　　　　　

法定外公共物付替工事許可申請書

　下記のとおり法定外公共物について付替工事を施工したいので、五所川原市法定外公共物管理条例施行規則(平成17年五所川原市第143号)第10条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　付替工事施工物件等
所在地	種目	使用の用途	面積・本数・長さ	
　	　	　	　	
　2　代替施設の所在地等
所在地	種目	使用の用途	面積・本数・長さ	
　	　	　	　	
　3　付替工事施工の目的

　4　付替工事施工期間　　　　　　　　開始日　　令和　　年　　月　　日
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　終了日　　令和　　年　　月　　日
　5　付替工事施工物件等の使用許可番号等
　　(1)　番号　　　　　　　　　　　　　　　五市指令（土）第　　　　　号
　　(2)　許可年月日　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　注1　申請者氏名欄は、法人にあっては当該法人の名称及び代表者の氏名を記入する。
　　2　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。