責任技術者
五所川原市指定排水設備工事　　　 　　　登録申請書
配　管　工
（新規・更新）

年　　月　　日

五所川原市長

　五所川原市下水道条例(平成23年五所川原市条例第13号)第5条の4第5項の規定により申請します。	
申

請

者	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏　　　　名	㊞	
	生年月日	年　　　月　　　日　生	
	現住所	〒

TEL　　　　（　　）	
	本籍地		
	登録番号
(登録更新者)		既登録年月日	年　　月　　日	
	勤務先	所在地
会社名
TEL　　　　（　　）	
〔添付書類〕
1　写真1枚（最近3箇月以内に撮影した上半身脱帽のもの、縦3.0㎝×横2.5㎝）
2　新規登録の場合
責任技術者（試験合格）証又は配管工（認定講習終了）証の写し
3　登録更新者の場合
責任技術者及び配管工更新（講習受講終了）証の写し	
	課　長	補　佐	係　長	係　員	受　　付	年　　月　　日	
					決　　裁	年　　月　　日	
					交　　付	年　　月　　日