責任技術者
五所川原市指定排水設備工事　　　　　　異動届
配　管　工
（氏名・住所・勤務先）

年　　月　　日

　五所川原市長
登録番号　　第　　　　　号
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　五所川原市下水道条例(平成23年五所川原市条例第13号)第5条の6第2項及び五所川原市指定排水設備工事業者規程(平成23年五所川原市公営企業管理規程第6号)第4条第1項の規定により届出します。	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
新　氏　名		（ﾌﾘｶﾞﾅ）
旧　氏　名		
新　住　所	〒

TEL　　　　（　　）	旧　住　所	〒

TEL　　　　（　　）	
新勤務先		
旧勤務先

	
その他の
異動等		
〔添付書類〕
氏名及び住所又は住居表示の変更の場合
①住民票
②排水設備工事責任技術者又は排水設備工事配管工証の写し	
	課　長	補　佐	係　長	係	受　　付	年　　月　　日	
					決　　裁	年　　月　　日	
					処　　理	年　　月　　日