五所川原市指定排水設備工事業者異動届

年　　月　　日

　五所川原市長
指 定 番 号　　第　　　号
工事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
所　在　地

　五所川原市下水道条例(平成23年五所川原市条例第13号)第5条の9第2項の規定により、下記のとおり届出します。	
届出の区分	□　営業の廃止　　　　　　□　営業所の移転
□　営業の休止　　　　　　□　専属の排水設備工事責任技術者の異動
□　組織の変更　　　　　　□　専属の排水設備工事配管工の異動
□　代表者の異動　　　　　□　その他	
異動の内容	(新)	
		
	(旧）	
		
理由
（営業の廃止若しくは休止又は専属者の異動の場合のみ記入）	

〔添付書類〕
1　営業の廃止の場合は、法人の登記事項証明書
2　組織の変更の場合は、法人の登記事項証明書、排水設備工事業者指定証及び排水設備工事責任技術者・排水設備工事配管工名簿
3　代表者の異動の場合は、法人の登記事項証明書、排水設備工事業者指定証、身分証明書、経歴書及び住民票
4　排水設備工事責任技術者・排水設備工事配管工の場合は、排水設備工事責任技術者・排水設備工事配管工名簿、資格を証する書類の写し及び専属を確認できる書類の写し
5　その他の異動の場合は、その都度指定するもの。	
	課　長	補　佐	係　長	係	受　　付	年　　月　　日	
					決　　裁	年　　月　　日	
					処　　理	年　　月　　日