責任技術者
五所川原市指定排水設備工事　　　　　　登録抹消申請書
配　管　工

年　　月　　日

五所川原市長

　五所川原市指定排水設備工事業者規程(平成23年五所川原市公営企業管理規程第6号)第4条第2項の規定により申請します。	
申

請

者	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏　　　　名	㊞	
	生年月日	年　　　月　　　日　生	
	住　　　　所	〒

TEL　　　　（　　）	
	登録番号		
	勤務先	所在地
会社名
TEL　　　　（　　）	
	申請理由		
〔添付書類〕
責任技術者証又は配管工証の写し	
	課　長	補　佐	係　長	係	受　　付	年　　月　　日	
					決　　裁	年　　月　　日	
					処　　理	年　　月　　日