様式第２号（第２条関係）

排水設備工事責任技術者・排水設備工事配管工名簿

年　　月　　日

　五所川原市長

指 定 番 号　　第　　　号
工事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
所　在　地
	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏　　　名	登　録　番　号	摘　　　　　　　要	
責任技術者		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
配

管

工		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
		第　　　　　号	新規　・　更新　・　解除	
〔添付書類〕
1 　排水設備工事責任技術者及び排水設備工事配管工証の写し
2 　雇用関係を確認できる書類等の写し
(注) 解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、資格証を提示すること。	
	課　長	補　佐	係　長	係	受　　付	年　　月　　日	
					決　　裁	年　　月　　日	
					処　　理	年　　月　　日