指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　　五所川原市長

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日