五所川原市ふるさと交流圏民センター使用料減免申請書

                                                          年      月      日
五所川原市教育委員会
   
                                申請者  住所（所在地）
                                        氏名（名  称）                        
                                        代表者の氏名
                                        電話番号
  
次のとおり使用料の減免を申請します。
催物の名称		
使用許可の年月日	    年    月    日    指令  第        号	
使用場所及び使用料等	月	日	曜	使用時間	使用場所	使用料	
				
     ～		
          円	
				
     ～		
          円	
				
     ～		
          円	
	
使用付属設備	
          円	
	
                合      計	
          円	
減免申請の理由

添付書類	
五所川原市ふるさと交流圏民センター使用許可決定書	

区分	
納付済額	
減免申請額	
＊減免決定額	
  備      考	

使用料	

          円	

          円	

          円		
決裁伺  上記により減免してよろしいか。

                                                        年      月      日
	
	所　長	次　長	係	受付者	
					
  ＊太線内は記入しないで下さい。