年　　月　　日　

太宰治記念館「斜陽館」資料貸出許可申請書

　　五所川原市教育委員会教育長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　―　　　　)　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり、太宰治記念館「斜陽館」資料の貸出しを受けたいので、五所川原市太宰治記念館「斜陽館」設置条例施行規則(平成17年五所川原市教育委員会規則第24号)第7条第1項の規定により申請します。
記
利用目的	　	
貸出期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
利用場所	　	
利用方法	　	
貸出資料	記号番号	品名	数量	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
輸送方法	　	
資料取扱責任者