年　　月　　日　
太宰治記念館「斜陽館」資料滅失(損傷)報告書
　　五所川原市教育委員会教育長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　―　　　　)　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
　　　　年　　月　　日付けで貸出しを受けた資料を下記のとおり滅失(損傷)したので、五所川原市太宰治記念館「斜陽館」設置条例施行規則（平成17年五所川原市教育委員会規則第24号）第8条の規定により報告します。
　　また、それに対する貴館の指示をお願いします。
記
　1　滅失(損傷)した資料名及び数量
　2　滅失(損傷)した日時及び場所
　3　事故等の概要