様式第1号（第4条関係）
体育施設等使用許可申請書

　五所川原市教育委員会教育長
令和　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体（使用者）名　　　　　　　　　　　　　　
団体（使用者）住所　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（携帯電話等）　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用したいので申請いたします。
	
使用目的	　	営利（興行）を目的と
□ する　・　□ しない	
使用日時	使用年月日	使　用　時　間	
	年　　　月　　　日（　　）	：　　　～　　　：	
使用施設	施設名称	□	金木B&G海洋センター
□	市浦B&G海洋センター（体育館）
□	市浦B&G海洋センター（艇庫）
□	山村広場
□	その他（　　　　　　　　　　）	競技場・会議室等の名称	
			□	プール（ 大・小 ）
□	主競技場
□	野球場
□	その他（　　　　　　　）	
	附属設備
名称及び数	□	暖房
□	体育器具（名称　　　　　　　　　数　　　個　）
□	備品　　（名称　　　　　　　　　数　　　個　）	
使用予定人員	高校生以下　　　人
一般　　　　　　人
観覧者　　　　　人	主たる使用者区分
□ 高校生以下　・　□ 一般	
備考欄