様式第７号
年　　月　　日　

　　五所川原市長

住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

補助金等交付請求書

　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった　　年度航空防除事業補助金について、その事業が完了したので、五所川原市補助金等交付規則(平成１７年五所川原市規則第４２号)第６条第２項の規定により関係書類を添えて、次のとおり請求します。

記

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
補助金交付決定額	今回請求額	
　	　
　	
　
２　添付書類
　　　・　実績報告書(別紙のとおり)
　
３　振込先
金融機関名		
口座番号		
口座名義